Documente casa de asigurari de sanatate

Raspuns: Potrivit prevederilor art. 218 alin. (2) din Legea 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, asiguratii au urmatoarele drepturi:
a) sa aleaga furnizorul de servicii medicale, precum si casa de asigurari de sanatate la care se asigura, in conditiile prezentei legi si ale contractului-cadru;
b) sa fie inscrisi pe lista unui medic de familie pe care il solicita, daca indeplinesc toate conditiile prezentei legi, suportand cheltuielile de transport daca optiunea este pentru un medic din alta localitate;
c) sa isi schimbe medicul de familie ales numai dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data inscrierii pe listele acestuia;
d) sa beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale in mod nediscriminatoriu, in conditiile legii;
d^1) sa beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizarii cu medicamentele, materialele sanitare si investigatiile paraclinice la care ar fi fost indreptatiti fara contributie personala, in conditiile impuse de contractul-cadru;
e) sa efectueze controale profilactice, in conditiile stabilite prin contractul-cadru;
f) sa beneficieze de servicii de asistenta medicala preventiva si de promovare a sanatatii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
g) sa beneficieze de servicii medicale in ambulatorii si in spitale aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate;
h) sa beneficieze de servicii medicale de urgenta;
i) sa beneficieze de unele servicii de asistenta stomatologica;
j) sa beneficieze de tratament fizioterapeutic si de recuperare;
k) sa beneficieze de dispozitive medicale;
l) sa beneficieze de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu;
m) sa li se garanteze confidentialitatea privind datele, in special in ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul;
n) sa aiba dreptul la informatie in cazul tratamentelor medicale;
o) sa beneficieze de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate in conditiile legii.

Obligatiile asiguratilor pentru a putea beneficia de drepturile prevazute la art. 218 sunt urmatoarele (art.219 din lege):
a) sa se inscrie pe lista unui medic de familie;
b) sa anunte medicul de familie ori de cate ori apar modificari in starea lor de sanatate;
c) sa se prezinte la controalele profilactice si periodice stabilite prin contractul-cadru;
d) sa anunte in termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari asupra modificarilor datelor de identitate sau a modificarilor referitoare la incadrarea lor intr-o anumita categorie de asigurati;
e) sa respecte cu strictete tratamentul si indicatiile medicului;
f) sa aiba o conduita civilizata fata de personalul medico-sanitar;
g) sa achite contributia datorata fondului si suma reprezentând coplata, in conditiile stabilite prin contractul-cadru si prin normele de aplicare a acestuia;
h) sa prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atesta calitatea de asigurat.

Persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat beneficiaza de servicii medicale numai in cazul urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemo-epidemic si cele prevazute in Programul national de imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei, servicii de planificare familiala in conditiile art. 223, in cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
De asemenea, potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma in sanatate si ale HG 117/2013 - aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2013-2014, asiguratii pot beneficia de:
- adeverinte de asigurat/coasigurat;
- dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu de catre furnizorii aflati in relatie contractuala cu CASMB;
- servicii medicale de recuperare, medicina fizica si balneologie oferite de catre furnizorii de servicii aflati in relatie contractuala cu CASMB;
- servicii medicale de ingrijiri la domiciliu si ingrijiri paliative la domiciliu.

Totodata, categoriile de beneficiari, tipurile de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate, conditiile de acordare si modalitatea de calcul si plata a indemnizatiilor de asigurari sociale de sanatate sunt reglementate de OUG nr.158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare, Ordinul nr. 60/2006 pentru aprobarea normelor de aplicare a OUG 158/2005, cu modificarile si completarile ulterioare si Ordinul 233/125/2006 pentru aprobarea modelului unic al certificatului de concediu medical si a instructiunilor privind utilizarea si modul de completare a certificatelor de concediu medical pe baza carora se acorda indemnizatii asiguratilor din sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
I.Categorii de beneficiari:
Conform prevederilor art. 1 din OUG 158/2005, cu modificarile si completarile ulterioare, au calitatea de asigurat pentru concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate persoanele care isi au domiciliul sau resedinta pe teritoriul Romaniei si se afla in una din urmatoarele situatii:
A. desfasoara activitati pe baza de contract individual de munca sau in baza raportului de serviciu, precum si orice alte activitati dependente;
B. desfasoara activitati in functii elective sau sunt numite in cadrul autoritatii executive, legislative ori judecatoresti, pe durata mandatului, precum si membrii cooperatori dintr-o organizatie a cooperatiei mestesugaresti, ale caror drepturi si obligatii sunt asimilate, in conditiile OUG 158/2005, cu ale persoanelor prevazute la lit. A;
C. beneficiaza de drepturi banesti lunare ce se suporta din bugetul asigurarilor pentru somaj, in conditiile legii.
Potrivit prevederilor alin. (2) al art. 1 de aceleasi drepturi beneficiaza si persoanele care nu se afla in una dintre situatiile mentionate anterior dar sunt:
a) asociati, comanditari sau actionari;
c) membri ai asociatiei familiale;
d) autorizate sa desfasoare activitati independente;
e) persoane care incheie un contract de asigurari sociale pentru concedii si indemnizatii pentru maternitate si concedii si indemnizatii pentru ingrijirea copilului bolnav, in conditiile in care au inceput stagiul de cotizare pana la data de 1 ianuarie 2006.
Pentru a beneficia de concedii si indemnizatii, persoanele prevazute la art. 1 alin. (2) sunt obligate sa depuna declaratia de asigurare pentru concedii si indemnizatii la casa de asigurari de sanatate la care sunt luate in evidenta ca platitori de contributie de asigurari sociale de sanatate. Cota de contributie pentru concedii si indemnizatii de 0,85% se datoreaza asupra veniturilor supuse impozitului pe venit potrivit prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare, sau asupra veniturilor declarate in contractele de asigurare sociala.

Persoanele prevazute la alin. (2), care au calitatea de pensionari, nu sunt asigurate conform acestei ordonante de urgenta, cu exceptia pensionarilor de invaliditate gradul III si a pensionarilor nevazatori, care se afla in una dintre situatiile mentionate mai sus la lit. c) si d).

II.Tipuri de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate (art. 2 din OUG 158/2005):
a) concedii medicale si indemnizatii pentru incapacitate temporara de munca, cauzata de boli obisnuite sau de accidente in afara muncii;
b) concedii medicale si indemnizatii pentru prevenirea imbolnavirii si recuperarea capacitatii de munca, exclusiv pentru situatiile rezultate ca urmare a unor accidente de munca sau boli profesionale;
c) concedii medicale si indemnizatii pentru maternitate;
d) concedii medicale si indemnizatii pentru ingrijirea copilului bolnav;
e) concedii medicale si indemnizatii de risc maternal.
III. Conditii de acordare si modalitatea de calculul si plata a indemnizatiilor de asigurari sociale:
Pentru a beneficia de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate, persoanele prevazute la art. 1 din OUG158/2005 trebuie sa indeplineasca cumulativ urmatoarele conditii:
a) sa indeplineasca stagiul minim de cotizare prevazut de aceasta ordonanta de urgenta;
b) sa prezinte adeverinta de la platitorul de indemnizatii din care sa reiasa numarul de zile de concediu de incapacitate temporara de munca avute in ultimele 12 luni, cu exceptia urgentelor medico-chirurgicale sau a bolilor infectocontagioase din grupa A;
c) sa fie prezente la domiciliu sau la adresa indicata, dupa caz, in intervalul de timp si in conditiile stabilite prin normele de aplicare a acestei ordonante de urgenta, in vederea exercitarii verificarii de catre reprezentantii platitorilor de indemnizatii de asigurari sociale de sanatate.

In ceea ce priveste stagiul minim de cotizare, precizam ca art. 7 din OUG 158/2005 prevede un stagiu minim de cotizare pentru acordarea indemnizatiei pentru incapacitate temporara de munca de o luna realizata in ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acorda concediul medical.
easemenea,  potrivit art. 12 alin. (1) din Normele de aplicare a prevederilor OUG 158/2005, aprobate prin Ordinul nr.60/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, se considera o luna de stagiu de cotizare realizat in ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acorda concediul medical situatia in care sunt realizate cel putin 22 de zile de stagiu de cotizare.
Conform art. 8 alin. (1) din OUG 158/2005, stagiul de cotizare in sistemul de asigurari sociale de sanatate se constituie din insumarea perioadelor pentru care s-a achitat contributia pentru concedii si indemnizatii de catre angajator sau, dupa caz, de catre asigurat, respectiv de catre fondul de asigurare pentru accidente de munca si boli profesionale sau bugetul asigurarilor pentru somaj.
Se asimileaza stagiului de cotizare in sistemul de asigurari sociale de sanatate perioadele in care asiguratul beneficiaza de concediile si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate.
De asemenea se asimileaza stagiului de cotizare in sistemul de asigurari sociale de sanatate si perioadele in care asiguratul:
a) a beneficiat de pensie de invaliditate;
b) a urmat cursurile de zi ale invatamantului universitar, organizat potrivit legii, pe durata normala a studiilor respective, cu conditia absolvirii acestora.
c) a beneficiat de concediu si indemnizatie pentru cresterea copilului in varsta de pana la 2 ani sau, in cazul copilului cu handicap, de pana la 3 ani, respectiv perioadele in care persoanele asigurate au beneficiat de drepturile prevazute la art. 12 alin. (1) lit. b) din Legea 448/2006 privind protectia si promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare.
Exceptiile de la necesitatea stagiului minim de cotizare sunt reglementate de art.9 si art.31 din OUG 158/2005, astfel:
Potrivit prevederilor art. 9 din OUG 158/2005, cu modificarile si completarile ulterioare asiguratii au dreptul la concediu si indemnizatie pentru incapacitate temporara de munca, fara conditii de stagiu de cotizare, in cazul urgentelor medico-chirurgicale, tuberculozei, bolilor infectocontagioase din grupa A, neoplaziilor si SIDA. Lista cuprinzand urgentele medico-chirurgicale, precum si bolile infectocontagioase din grupa A este stabilita prin hotarare a Guvernului, respectiv prin HG 1186/2000.
Totodata, potrivit prevederilor art. 31 concediul si indemnizatia de risc maternal se acorda fara conditie de stagiu de cotizare. Dreptul la concediul de risc maternal se acorda in conditiile prevazute de OUG 96/2003 privind protectia maternitatii la locurile de munca, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 25/2004.
Pe durata concediului de risc maternal se acorda o indemnizatie de risc maternal care se suporta integral din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate, al carei cuantum reprezinta 75% din baza de calcul stabilita conform prevederilor art. 10.
Baza de calcul a indemnizatiilor acordate potrivit prevederilor art. 2 din OUG 158/2005, cu modificarile si completarile ulterioare este stabilita la art. 10 din actul normativ mentionat si se determina ca medie a veniturilor lunare din ultimele 6 luni din cele 12 luni din care se constituie stagiul de cotizare, pana la limita a 12 salarii minime brute pe tara lunar, pe baza carora se calculeaza contributia pentru concedii si indemnizatii.
In situatia in care la stabilirea celor 6 luni din care se constituie baza de calcul al indemnizatiilor se utilizeaza perioadele asimilate stagiului de cotizare, veniturile care se iau in considerare sunt:
a) indemnizatiile de asigurari sociale de care au beneficiat asiguratii, prevazute la art. 8 alin. (2) din ordonanta de urgenta;
b) salariul de baza minim brut pe tara din perioadele respective, pentru situatiile prevazute la art. 8 alin. (3) lit. a) si b) din ordonanta de urgenta;
c) indemnizatia lunara pentru cresterea copilului in varsta de pana la 2 ani sau, in cazul copilului cu handicap, de pana la 3 ani, potrivit OUG 148/2005 (sau OUG 111/2010 pentru copiii nascuti dupa data de 1.01.2011), respectiv indemnizatia pentru cresterea copilului cu handicap cu varsta cuprinsa intre 3 si 7 ani, potrivit Legii nr. 448/2006, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru situatiile prevazute la art. 8 alin. (3) lit. c) din ordonanta de urgenta.
Prevederile alin. (1) al art. 10 se aplica si in cazul pensionarilor de invaliditate gradul III, al pensionarilor nevazatori, pe perioada in care se afla in situatiile prevazute la art. 1 alin. (1) lit. A si B si alin. (2) lit. c) si d) din ordonanta de urgenta.
In cazul in care stagiul de cotizare este mai mic de o luna, pentru situatiile prevazute la art. 9 si 31 din OUG 158/2005, cu modificarile si completarile ulterioare, baza de calcul a indemnizatiilor o constituie venitul lunar din prima luna de activitate pentru care s-a stabilit sa se plateasca contributia, cu respectarea prevederilor art. 10 alin. (2).
Din duratele de acordare a concediilor medicale, exprimate in zile calendaristice, se platesc zilele lucratoare, iar la stabilirea numarului de zile ce urmeaza a fi platite se au in vedere prevederile legale cu privire la zilele de sarbatoare declarate nelucratoare, precum si cele referitoare la stabilirea programului de lucru, prevazute prin contractele colective de munca.
Potrivit prevederilor art. 36 din OUG nr. 158/2005 si art. 67 alin (1) din Ordinul 60/2006, calculul si plata indemnizatiilor prevazute de aceasta ordonanta de urgenta se fac pe baza certificatului de concediu medical eliberat in conditiile legii, care constituie document justificativ pentru plata. Certificatul de concediu medical se prezinta platitorului pana cel mai tarziu la data de 5 a lunii urmatoare celei pentru care a fost acordat concediul.